ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CA HEPAR

Standard

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CA HEPAR

 

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

 

 

 

 

Kelompok IV

Elsa Prideswita

Jummy Arif

Lavenia Prameswari

Reska Hamda Sari

Resi Ridesvina

Rika Yuhelmi

 

Dosen Pembimbing :

Ns. Dedi Adha, S.Kep

 

 

PROGRAM STUDI D. III KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

2011 / 2012

 

 

KATA PENGANTAR

 

Puji syukur kita ucapkan kepada Allah SWT, berkat rahmat dan karunia_Nya kami dapat menyelesaikan tugas makalah Keperawatan Medikal Bedah 1 ( KMB 1 ) ini.

Kami mengucapkan terima kasih kepada teman-teman dan keluarga yang membantu memberikan semangat dan dorongan demi terwujudnya karya ini, yaitu makalah Keperawatan Medical Bedah 1 (KMB 1)  ini.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yaitu Ns. Dedi Adha, S.Kep yang telah  membantu kami, sehingga kami merasa lebih ringan dan lebih mudah menulis makalah ini. Atas bimbingan yang telah berikan, kami juga mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang juga membantu kami dalam penyelesaian makalah ini.

Kami menyadari bahwa teknik penyusunan dan materi yang kami sajikan masih kurang sempurna.Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang mendukung dengan tujuan untuk menyempurnakan makalah ini.

Dan kami berharap, semoga makalah ini dapat di manfaatkan sebaik mungkin, baik itu bagi diri sendiri maupun yang membaca makalah ini.

 

                                                                                       

 

 

                                                                                                            Padang, 7 November 2012

                                                                                                                       

                                                                                                                        Penulis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB I

PENDAHULUAN

 

  1. LATAR BELAKANG

International Agency for cancer Research, GLOBOCAN 2002, menyebutkan ca hepar atau yang lebih dikenal dengan kanker hati adalah enam dari kanker paling umum yang ditemukan di seluruh dunia dan merupakan penyebab kematian ketiga akibat kanker  secara global.

Ca hepar atau Kanker hati merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di Indonesia. Kanker hati terjadi apabila sel kanker berkembang pada jaringan hati. Adanya gejala yang ditimbulkan dari penyakit ini, di antaranya kekurangan berat badan tanpa adanya alasan yang diketahui dan tanpa berusaha untuk mengurangi berat badan,

kehilangan selera makan secara berkelanjutan, merasa kenyang setelah makan dalam porsi sedikit, pembengkakan di bagian kanan perut yang berada tepat di bawah tulang rusuk, warna kulit dan mata yang kuning kehijauan, keletihan yang tidak biasanya dan mual.

Penyakit ini adalah penyakit yang tidak mengenal umur. Selain itu, masalah penyakit kanker hati ini sangat erat kaitannya dengan penyakit hepatitis B dan hepatitisC. Meningkatnya penderita kanker hati setiap tahunnya ini disebabkan tingginya kasushepatitis B dan C kronis di Indonesia. Dua penyakit ini penyebab terjadinya kanker hati. Selain itu penyakit ini sulit terdeteksi.

Kanker hati (karsinoma hepatoseluler) disebabkan adanya infeksi hepatitis Bkronis apabila terjadi dalam jangka waktu lama. Hepatitis B adalah penyakit yang disebabkan virus hepatitis B (VHB) yang menyerang hati. Selain itu hepatitis B dalam jangka waktu lama juga bisa menyebabkan pengerasan hati (sirosis), bahkan dapat

menyebabkan kematian.

Selanjutnya, fakta menunjukkan bahwa hepatitis B adalah penyebab kematian nomor 10 di dunia. Hingga saat ini, 2 miliar orang terinfeksi di seluruh dunia, dan 350 juta orang berlanjut menjadi pasien dengan infeksi hepatiatis B kronik. Di Indonesia sendiri diperkirakan angka kejadian infeksi hepatitis B kronik mencapai 5-10 persen dari total jumlah penduduk.

 

B. Tujuan Penulisan

  1. Tujuan Umum

Penulis mendapat gambaran dan pengalaman tentang penetapan proses asuhan keperawatan secara komprehensif terhadap klien Ca Hepar.

  1. Tujuan Khusus

Setelah melakukan penelitian dan pembelajaran tentang Ca Hepar maka

mahasiswa/i diharapkan mampu:

  1. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Ca Hepar.
  2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Ca Hepar.
  3. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Ca Hepar.
  4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Ca Hepar.
  5. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien dengan Ca Hepar.

                                                                                                                  

 

 

 

 

BAB II

TINJAUAN TORITIS

 

  1. A.     DEFENISI

Kanker hati adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis hepar yang mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar fungsi hepar. ( Gips & Willson :1989 )

Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan karna hepatis kronik dalam  jangka panjang yang menyebabkan gangguan pada fungsi hati. ( Ghofar , Abdul : 2009 )

Kanker hati berasal dari satu sel yang mengalami perubahan mekanisme kontrol dalam sel yang mengakibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. Sel abnormal tersebut akan membentuk  jutaan kopi, yang disebut klon. Mereka tidak dapat melakukan fungsi normal sel hati dan sel terus menerus memperbanyak diri. Sel-sel tidak normal ini akan membentuk tumor (Anonim,2004).

      Kanker hepar atau kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma).   
      Ca Hepar atau yang biasa disebut kanker hati adalah Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor  jaringan lainnya dan kanker hati terjadi apabila sel kanker berkembang pada jaringanhati.. Merupakan tumor ganas nomor 2 diseluruh dunia , diasia pasifik terutamaTaiwan ,hepatoma menduduki tempat tertinggi dari tomur-tomur ganas lainnya

 

  1. B.     ETIOLOGI

Kanker hati (karsinoma hepatoseluler ) disebabkan adanya infeksi hepatis B kronis yang terjadi dalam jangka waktu lama. ( ghofar, Abdul : 2009 )

Penyebab kanker hepar secara umum adalah infeksi virus hepatitis B dan C, cemaran aflatoksin B1, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor keturunan. (Fong, 2002). Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar yang utama didunia, terutama pasien dengan antigenemia dan juga mempunyai penyakit kronik hepatitis.

Pasien laki-laki dengan umur lebih dari 50 tahun yang menderita penyakit hepatitis B dan C mempunyai kemungkinan besar terkena kanker hepar. (Tsukuma dkk., 1993; Mor dkk., 1998).

Orang yang didiagnosis menderita kanker hati berusia diatas enam puluh tahun. Dari sebuah survei di Kanada,setiap tahun sekitar 1800 orang didiagnosis menderita kanker hati, dan separuh lebih adalah lelaki.

Faktor – faktor yang dapat merusak hati dan penyebab kanker hati :

  • Tidur terlalu malam dan bangun terlalu siang
  • Tidak buang air di pagi hari
  • Pola makan yang terlalu berlebihan
  • Tidak makan pagi
  • Terlalu banyak mengkonsumsi obat – obatan
  • Terlalu banyak mengkonsumsi bahan pengawet, zat tambahan, zat pewarna, pemanis buatan.
  • Minyak goreng yang tidak sehat. Sedapat mungkin kurangi penggunaan minyak goring saat menggoreng makanan. Jangan mengkonsumsi makanan yang di goreng bila kita dalam kondisi penas, kecuali dalam kondisi tubuh yang fit.
  • Mengkonsumsi makanan mentah ( sangat matang ) juga menambah beban hati. Sayur yang digoreng harus dimakan habis saat itu juga, jangan disimpan.
  • Alkohol
  • Keturunan
  • Hepatis B, C

 

  1. C.     PATOFISIOLOGI

Kanker hati terjadi akibat kerusakan pada sel – sel parenkim hati yang biasa secara langsung disebabkan oleh primer penyakit hati atau secara tidak langsung oleh obstruksi aliran empedu atau gangguan sirkulasi hepatik yang menyebabkan disfungsi hati. Sel parenkim hati akan bereaksi tehadap unsur – unsur yang paling toksik melalui penggantian glikogen dengan lipid sehingga terjadi infiltrasi lemak dengan atau tanpa nekrosis atau kematian sel. Keadaan ini sering disertai dengan infiltrasi sel radang dan pertumbuhan jaringan fibrosis. Regenerasi sel dapat terjadi jika proses perjalanan penyakit tidak terlampau toksik bagi sel –sel hati. Sehingga terjadi pengecilan dan fibrosis selanjutnya akan menjadi kanker hati.

 

  1. D.     MANIFESTASI KLINIK
  • Kulit menjadi berwarna kuning,
  • Deman,
  • Menggigil,
  • Merasa lelah yang luar biasa,
  • Nausea,
  • Nyeri pada perut,
  • Kehilangan nafsu makan,
  • Berat badan yang turun drastis,
  •  Nyeri pada punggung
  • bahu, Urin yang berwarna gelap,
  • Terjadi pendarahan di bagian dalam tubuh.

 

  1. E.     KLASIFIKASI

Ca Hepar atau kanker hati dapat digolongkan beberapa type yaitu :

  1. Kanker Hati Primer
  • Cholangio Carcinoma – kanker yang berawal dari saluran empedu
  • Hepatoblastoma – pada umumnya menyerang anak-anak atau anak yang mengalami pubertas
  • Angiosarcoma – kanker yang jarang terjadi, bermula di pembuluh darah yang ada pada hati.
  • Hepatoma (HCC) – berawal di hepatosit dan dapat menyebar ke organ yang lain. Laki- laki dua kali lebih rawan terkena penyakit ini dibandingkan wanita.

2. Kanker Hati Sekunder

  • Kanker hati sekunder dapat muncul dari kanker hati primer pada organ-organ lain. Tetapi, pada umumnya bersumber dari perut, pankreas, kolon, dan rektum.

 

  1. F.      PEMERIKSAAN
    1. Laboratorium:

1)      Darah Lengkap : Hb/Ht dan sel darah merah (SDM) mungkin menurun karena perdarahan kerusakan SDM dan anemia terlihat dengan hipersplenisme dan defisit besi leukopenia mungkin ada sebagai akibat hipersplenisme.

2)      Bilirubin serum : meningkat karena gangguan seluler, ketidak mampuan hati untuk menkonjugasi atau obstruksi bilier.

3)      AST (SGOT) / ALT (SGPT), LDH : meningkat karena kerusakan seluler dan mengeluarkan enzim.

4)      Alkali fosfatase : meningkat karena penurunan ekskresi.

  1. Radiologi :

Ultrasonografi (USG), CT-Scan, Thorak foto, Arteriography, MRI. Dan Laparoskopi

  1. Biopsi jaringan hati.

 

  1. G.    PENATALAKSANAAN
    1. a.      Penatalaksanaan Non Bedah

Penatalaksanaan atau terapi ini hanya dapat memperpanjang kelangsungan hidup pasien dan memperbaiki kualitas hidupnya dengan cara mengurangi rasa nyeri serta gangguan rasa nyaman, namun efek utamanya masih bersifat paliatif. Penatalaksanaan non bedah ini seperti :

            1) Terapi Radiasi

2) Kemoterapi

  b.  Penatalaksanaan Bedah

1)    Lobektomi hati

2)    Transplantasi hati

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

 

  1. A.     PENGKAJIAN

1. Identitas

  1. Usia : Biasanya menyerang dewasa dan orang tua
  2. Jenis kelamin : Kanker hati sering terjadi pada laki – laki dari pada perumpuan.
  3. Pekerjaan : Dapat ditemukan pada orang dengan aktivitas yang berlebihan

2. Riwayat kesehatan

  1. Keluhan utama : Keluhan pasien pada waktu dikaji.
  2. Riwayat penyakit dahulu : Pasien dahulu pernah menderita penyakit apa dan bagaimana pengobatanya.
  3. Riwayat penyakit sekarang

 

  1. Data fokus terkait perubahan pola fungsi
    1. Aktivitas : Klien akan mengalami kelelahan , kelemahan, malaise
    2. Sirkulasi : Bradikardi akibat hiperbilirubin berat, akterik pada sclera, kulit dan membran mukosa.
    3. Eliminasi: Warna urin gelap ( seperti teh ), diare feses warna tanah liat.
    4. Makanan dan cairan : Anoreksia, berat badan menurun, perasaan mual dan muntah, terjadi peningkatan edema, asites.
    5. Neurosensori : Peka terhadap rangsangan, cenderung tidur, asteriksis
    6. Nyeri / Kenyamanan : Kram abdomen, nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas, mialgia, sakit kepala, gatal – gatal.
    7. Keamanan : Urtikaria, demam, eritema, splenomegali, pembesaran nodus servikal posterior
    8. Seksualitas : Perilaku homoseksual aktif atau biseksual pada wanita dapat meningkatkan faktor resiko.

 

  1. Pemeriksaan fisik
    1. Tanda – tanda vital
    2. Mata
    3. Mulut
    4. Abdomen
    5. Kulit
    6. Ekstremitas : Mengalami kelemahan atau peningkatan edema.

 

  1.  Pemeriksaan penunjang

HASIL :

Laboratorium:

  1. 500 mg/dl, HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium.≥ Darah lengkap ; SGOT, SGPT,

LDH, CPK, Alkali Fostatase.

  1. AST / SGOT meningkat Nn ( 10 – 40 unit (4,8 -19 U/L)
  2. ALT / SGPT meningkat Nn ( 5 – 35 unit (2,4 – 17 U/L)
  3. LDH meningkat Nn (165 – 400 unit (80 – 192 U/L)
  4. Alkali Fostatase meningkat Nn ( 2 -5 unit (20 – 90 IU/L)
  5. Albumin menurun Nn ( 3,5 – 5,5 g/dl (35-55 g/L)Globulin meningkat Nn ( 1,5 – 3,0 g/dl (15-30g/L)

Pemeriksaan radiologi

  1. Pemeriksaan barium esofagus : Menunjukkan peningkatan tekanan portal.
  2. Foto rongent abdomen : Pada penderita kanker hati akan terlihat perubahan ukuran hati.
  3. Arteriografi pembuluh darah seliaka : Untuk melihat hati dan pankreas.
  4. Laparoskopi : Melihat perbedaan permukaan hati antara lobus kanan dengan kiri sehingga jika ada kelainan akan terlihat jelas.
  5. Biobsi hati : Menentukan perubahan anatomis pada jaringan hati
  6. Ultrasonografi : Memperlihatkan ukuran – ukuran organ abdomen.

 

II.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Tidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan anoreksia, mual, gangguan absorbsi, metabolisme vitamin di hati.
  2. Nyeri berhubungan dengan tegangnya dinding perut ( asites ).
  3. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan
  4. Resiko terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus,edema dan asites

 

III.  INTERVENSI

 

A. Diagnosa 1 : Tidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan anoreksia, mual, gangguan absorbsi, metabolisme vitamin di hati.

Tujuan :

1. Mendemontrasikan BB stabil, penembahan BB progresif kearah tujuan dgn normalisasi nilai laboratorium dan batas tanda-tanda malnutrisi

2. Penanggulangan pemahaman pengaruh individual pd masukan adekuat .

Intervensi :

  1. Pantau masukan makanan setiap hari, beri pasein buku harian tentang makanan  sesuai Indika
  2. Dorong pasien utk makan deit tinggi kalori kaya protein dg masukan cairan adekuat.
  3. Dorong penggunaan suplemen dan makanan sering / lebih sedikit yg dibagi bagi selama sehari.
  4. Berikan antiemetik pada jadwal reguler sebelum / selama dan setelah pemberian agent antineoplastik yang sesuai .

Rasional :

1. Keefektifan penilaian diet individual dalam penghilangan mual pascaterapi. Pasien harus mencoba untuk menemukan solusi/kombinasi terbaik.

2. Kebutuhan jaringan metabolek ditingkatkan begitu juga cairan ( untuk menghilangkan produksi sisa ). Suplemen dapat memainkan peranan penting dlm mempertahankan masukan kalori dan protein adekuat.

3. Mual/muntah paling menurunkan kemampuan dan efek samping psikologis kemoterapi yang menimbulkan stess.

 

B. Diagnosa 2 : Nyeri berhubungan dengan tegangnya dinding perut ( asites )

Tujuan :

1. Mendemontrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi nyeri.

2. Melaporkan penghilangan nyeri maksimal / kontrol dengan pengaruh minimal pada AKS

Intervensi :

1. Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi , frekwensi, durasi dan intensitas ( 0-10 ) dan tindakan penghilang rasa nyeri misalkan berikan posisi yang duduk tengkurap dengan dialas bantal pada daerah antara perut dan dada.

2. Berikan tindakan kenyamanan dasar misalnya reposisi, gosok punggung.

3. kaji tingkat nyeri / kontrol nilai

Rasional :

1. memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan / keefektifan intervensi

2. meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian

3. kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS.

                          

  1. C.     Diagnosa 3 : Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan

Tujuan :

1. Dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan tubuh.

Intervensi :

1.  Dorong pasein untuk melakukan apa saja bila mungkin, misalnya mandi, bangun dari kursi/ tempat tidur, berjalan. Tingkatkan aktivitas sesuai kemampuan.

2. Pantau respon fisiologi terhadap aktivitas misalnya; perubahan pada TD/ frekuensi jantung / pernapasan.

3.  Beri oksigen sesuai indikasi

Rasional :

1. Meningkatkan kekuatan / stamina dan memampukan pasein menjadi lebih aktif tanpa kelelahan yang berarti.

2. Teloransi sangat tergantung pada tahap proses penyakit, status nutrisi, keseimbnagan cairan dan reaksi terhadap aturan terapeutik.

3. Adanya hifoksia menurunkan kesediaan O2 untuk ambilan seluler dan memperberat keletihan.

 

D. Diagosa 4 :Resiko terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus,edema dan asites

Tujuan :

1. Mengedentifikasi fiksi intervensi yang tepat untuk kondisi kusus.

2.  Berpartisipasi dalam tehnik untuk mencegah komplikasi / meningkatkan penyembuhan

Intervensi :

  1. Kaji kulit terhadap efek samping terapi kanker. Perhatikan kerusakan atau   perlambatan penyembuhan
  2. Mandikan dengan air hangat dan sabun
  3. Dorong pasien untuk menghindari menggaruk dan menepuk kulit yang kering dari pada menggaruk.
  4. Balikkan / ubah posisi dengan sering
  5. Anjurkan pasein untuk menghindari krim kulit apapun ,salep dan bedak kecuali seijin dokter

Rasional :

  1. Efek kemerahan atau reaksi radiasi dapat terjadi dalam area radiasi dapat terjadi dalam area radiasi. Deskuamasi kering dan deskuamasi kering,ulserasi.
  2. Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit.
  3. Membantu mencegah friksi atau trauma fisik.
  4. Untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit/ jaringan yang tidak perlu.
  5. Dapat meningkatkan iritasi atau reaksi secara nyata.

 

IV. EVALUASI

  1. Kebutuhan akan nutrisi dapat terpenuhi
  2. Nyeri yang dirasakan klien dapat berkurang
  3. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan tubuh
  4. Klien dapat turut berpartisipasi dalam tehnik untuk mencegah komplikasi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB IV

KESIMPULAN

 

 

 

  1. I.       KESIMPULAN

Ca Hepar adalah Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya dan kanker hati terjadi apabila sel kanker berkembang pada jaringan hati.. Merupakan tumor ganas nomor 2 diseluruh dunia, diasia pasifik terutama Taiwan ,hepatoma menduduki tempat tertinggi dari tomur-tomur ganas lainnya.

Ca Hepar disebabkan karena adanya infeksi hepatitis B kronis apabila terjadi dalam jangka waktu lama. Hepatitis B adalah penyakit yang disebabkan virus hepatitis B (VHB) yang menyerang hati

Penyakit ini adalah penyakit yang tidak mengenal umur. Selain itu, masalah penyakit kanker hati ini sangat erat kaitannya dengan penyakit hepatitis B dan hepatitis C

Meningkatnya penderita kanker hati setiap tahunnya ini disebabkan tingginya kasus hepatitis B dan C kronis di Indonesia. Dua penyakit ini penyebab terjadinya kanker hati. Selain itu penyakit ini sulit terdeteksi.

Selanjutnya, fakta menunjukkan bahwa hepatitis B adalah penyebab kematian nomor 10 di dunia. Hingga saat ini, 2 miliar orang terinfeksi di seluruh dunia, dan 350 juta orang berlanjut menjadi pasien dengan infeksi hepatiatis B kronik.

Di Indonesia sendiri diperkirakan angka kejadian infeksi hepatitis B kronik mencapai 5-10 persen dari

total jumlah penduduk.

Pengobatan yang biasa dilakukan untuk pasien dengan Ca Hati antara lain yaitu Transplantasi, Terapi radiasi, Kemoterapi, Kemoembolisasi, Terapi gen, Cryotherapy, Ablasi radiofrekuensi, dan Pembedahan.

 

  1. II.    SARAN

Disarankan untuk ssemua masyarakat, bahwa penyakit kanker hati ini tidak mengenal umur, yang bias terjadi pada ank anak, remaja, dewasa maupun lansia. Jadi kita sebagai masyarakat jangan pernah mendekati factor resiko, misalnya tidur terlalu malam dan bagung terlalu siang, lalu makan tidak teratur. Mulai sekarang tanamkan dalam diri kita bahwa bahwa sehat itu penting.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

 

Doenges, Marilynn E., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, EGC : Jakarta

 

Inayah, Iin, 2004, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Pencernaan, Edisi 1, Salemba Medika : Jakarta

 

Smeltzer, Suzanne C., 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah Brunner dan Suddarth, Edisi 8, EGC : Jakarta

 

www.google.co.id,”tujuan pembelajaran askep hepar” pembelajaran system endokrin. Diambil pada 6 November 2012, 20:15pm

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s